居家養老的真實生活狀態及需求和社區養老服務的不同軌跡分析

自古文明社區是人人向往的關系密切、出入相熟、守望相助、互通有無、疾病相扶，富有人情味的群居共同體。國家也是照這個目標來促進和發展老年人養老產業；建立適應老年人需要的生活服務、文化體育活動、疾病護理與康復等服務設施和社區網點已經寫進了老年人保障法，發展養老產業是各級政府的基本工作。

要說老年人最需要的是什么？首先是生活照料、其次是經濟支持，再其次是需要精神上有寄托。現在進入60歲的老人是上世紀50、60年代的人，趕上了國家經濟高速發展的時代和生活水平大跨步的時代，對于當下的生存環境大部分是滿意的，特別是城市群體。

截止2020年60歲以上年紀的老人平均達到18%約有2.5億，2050年達到4.8億；這其中有一部分是弱健康一部分是帶病生存，還有一部分是需要有人照料的傷殘疾病人群。弱健康指的是身體物理指標沒問題或者病象初現，表現為沒力氣、精神不是太好，還有的是血壓、血糖在臨界值時好時壞，服用降脂或者降壓的藥物；生活質量沒有太大改變；他們有自己的生活習慣和消費習慣，這部分人只需要生活方式管理：強調以個人的意愿為中心的一級預防和二級預防，通過健康促進技術糾正不良行為，預防疾病。加強健康教育和健康促進，摒棄掉不良習慣（抽煙、飲酒、高脂膳食等），雖然有一些小毛病，但是不影響健康和生活質量，該跳舞跳舞該旅游旅游，有孫子的帶孫子，有工作的去工作。

帶病生存的患者居家管理的困難是飲食和運動都有禁忌，需要專業人士服務；每天需要按時服藥保守治療（這個醫生會告訴），如果飲食不可口營養跟不上或者不知道忌口，很快就會病情加重；慢性病重在養，吃什么是重中之重，這部分人首先飲食需要指導；其次是加強運動提高身體素質；沒有專業的運動指導，運動方式方法不科學達不到運動目的還容易造成損傷，結果是中斷運動或者干脆不運動形成惡性循環。需求管理是這部分人希望的；尋求恰當的醫療服務，減少昂貴的、非必需的治療手段，控制醫療成本，尋找手術替代療法，幫助獨居的老人轉診和預約服務，開展健康課堂，教育患者減少特定的危險因素、采納健康的生活方式，避免或者延緩臟器衰竭；避免或者延緩發展成腦梗和心梗，發展成嚴重的災難性疾病管理。

到2024年約有7千萬老人需要綜合的健康管理，但是這些人絕大多數經濟不寬裕。他們不但需要治療，還需要專業人士協調醫患關系、制定保健計劃、運用循證醫學理論和健康的生活方式理論教育患者增強個人能力。他們的康復需求是剛需，目前這方面的人才寥寥可數。

60歲以上老人疾病譜

分享三個案例：三個都是患腦梗的阿姨。

第一個是秦阿姨，秦阿姨73歲夫家姓秦，丈夫走了好幾年了，兒子工作在外地指望不上，一個女兒是小學教師也已經有女兒了，外甥女上了大學。女兒工作忙也顧不上她，秦阿姨平時自己住老房子里，退休金夠用也很自在，誰知道去年冬天發了腦梗，說話不利索了腿腳也不聽使喚了，秦阿姨和小秦老師都慌了，太知道發展下去的結果是什么了，那可真是承受不起的。小秦老師立刻請了代課老師，自己帶著秦阿姨到醫院做了磁共振，診斷結果跟想的一樣是腦梗，醫生第一時間開了住院證并囑咐要在最佳時間治療。小秦老師快速反應了一下，以要和弟弟商量為由請醫生先開了藥，回家先把藥吃上，給母親收拾好房間休息轉身就拿著磁共振的片子跑了三家醫院看了九個相關科室的大夫，包括中醫中藥、針灸按摩都咨詢了，得出的結論是不建議腦介入手術只能保守治療，藥物最要緊的有三種也常見：是阿司匹林、氯吡格雷和他汀，咨詢了靠譜的醫生以后，小秦老師拿了一大袋子的藥回家了。秦阿姨已經沒辦法自己燒飯自己吃了，放油拿了鹽還差點把鍋燒壞了，筷子也不聽使喚了，還稍微有意識的秦阿姨只好住到女兒家，小秦老師早上6點起床，做好早飯吃了，給秦阿姨拿早上吃的藥，再給秦阿姨做好午飯熱到電飯鍋上，把中午吃的藥包好，給秦阿姨把電視機打開自己再去學校，中午12點打電話到家，叮囑秦阿姨吃午飯、吃藥、吃完午飯休息。下午放學回家買菜要給秦阿姨增加營養，吃過晚飯吃藥泡腳。周末搞衛生、洗衣服，給秦阿姨洗澡、剪指甲洗頭發。弟弟知道了之后匯過來幾千塊錢說忙回不了，小秦老師也沒說什么。月余之后秦阿姨大腦明顯好轉，也能記起來孫子的名字了，可是膝關節腫了，小秦老師又一次帶著老太太看門診拍彩超，最后確診是滑膜炎，然后又是跑醫院咨詢，掛號費花了百十塊，最后買了抗炎鎮痛和疏筋活絡的外用藥油回了家，秦阿姨不能再增加藥物了，現在吃的除了醫生開的三種，還有降壓藥、溶栓的中成藥和維生素，老秦先生就是服用藥物幾十年最后心腎衰竭沒的，小秦老師不能讓母親再跳父親跳過的坑。每天晚上的燙腳變成了燙腳+腿部熱敷半小時，然后抹了藥油睡覺。秦阿姨吃了安神的藥半夜不起來，睡眠很好。早上跟女兒一起起來洗漱都是自己來，幸好家里有暖氣不算冷。慢慢的秦阿姨能自己下樓了，血壓穩定了人也活絡了。小秦老師忙著給弟弟、侄子、女兒報喜說老人恢復的不錯，叮囑親人給老人打電話聊天，讓老人心情好也恢復的更好。

消停了沒兩天，原來明事理的秦阿姨開始嘴里神叨叨個不停，原來她思前想后確信這次發病是受了原來老房子那邊壞人的迫害，要去找先生化解化解。小秦老師一開始沒搭腔，但架不住老太太一天到晚嘮叨，又心疼她腿還沒好不能讓她自己去，只好花了百十塊打車去了一個村里的神仙兒家里，結果沒說幾句，先生就把老太太打發了收費300元。小秦老師氣的心口疼，回來又花了百十塊心口又疼一回，狠了狠心跟老太太吵一架，消停了。秦阿姨也知道那先生是忽悠，但是在家呆久了太悶，出去透透氣好多了，總算沒有太壞的結果。

另一個是張家老太太78歲了，張工祖籍嘉興，支援工業區建設來的北方，不過去世也快十年了，老太太思念丈夫家里還是放著張工的書桌，滿屋子的書，大壇子字畫，博古架上珍品不少。張家上面兩個女兒頗有性格，一個在北京一個在上海各自發展。小兒子在單位可有可無，好在能守著媽。張老太太犯腦梗以后，醫院開的藥物很簡單，最要緊的有三種也常見：是阿司匹林、氯吡格雷和他汀，每天早晚各一片，加上降糖藥和降血壓的藥不多，老太太都能記住，雖然腿不能走了，說話也不利索，但是手能動，連比劃帶吵吵也能表達明白。經過一個月的治療張阿姨的語言表達能力恢復了七七八八，平時只吃阿司匹林和降壓藥，女兒們都回來看過，覺得弟弟照顧的不錯，各種珍奇藥材和保健品堆了一屋子后就放心走了。兒媳婦也是個大忙人孫子上大學更顧不上了，張家小兒子拿了母親的存折，大筆一揮花了近2萬塊買了一張護理床帶便桶十分方便，比醫院的還好，有個小飯桌，搖一搖要坐起就坐起，要放下就放下，床尾有個可以分離的輪椅，身子往下挪挪就能坐到輪椅上，自己操作可以在家自由行。平日里有個鐘點工，做做午飯洗洗衣服，下午沒事兒還可以陪著張家母子打打牌，推著老太太出門曬曬太陽，按摩師每周來2--3次推拿，倒也不委屈。

孫家阿姨就沒有秦阿姨和張阿姨的福氣了。孫老太太76歲了，犯腦梗了，最嚴重的那種：臉也歪了話也不能說了腿也廢了，渾身上下除了眼睛能動耳朵能聽，其他地方都不靈便了。孫家是城市郊區，孩子多沒有醫保，簡單輸了幾天液就出院了，醫生開的藥有七八種卻是一樣沒少都拿了，早中晚都有。孫阿姨人高馬大，一躺下還真不好弄，孫大爺還要伺候菜地管不了老伴兒，孩子們一商量，決定姊妹五個一家10天輪流照顧。男人們要忙大事兒，伺候癱瘓的婆婆自然是媳婦們的事兒，這時候就是看誰最孝順最賢惠的時候了。

老大媳婦是小三上位，自然沒有原配的氣場，不過孫大嫂有錢還有個繼子兒媳婦，不需要爭什么，多花點錢還有面子她很樂意，繼子是孫大前妻生的，孫大嫂對他從無苛待，繼子結婚后住在老宅子二樓，一樓是老兩口，三樓是四兒子一家，廂房兩層住了二兒子一家，一個女兒早就出嫁了，老三另有房子住。老宅子一樓西邊是廚房，東邊主臥帶衛生間住了孫老太太，房間里另放了張床，方便陪護的人晚上休息，老爺子住在西邊，中間是個中廳，孩子們有時候在這間吃飯喝酒。孫大嫂晚上跟婆婆住在一起，婆婆原本就不喜歡她，一到晚上就開始鬧別扭，不睡覺來回挪，身子底下鋪的是一次性塑料布，發出沙沙的聲音影響孫大嫂睡眠，她趁機把婆婆薅起來蹲到馬桶上，左右開弓打耳光，又怕打腫了，只好在大腿是胳膊上使勁擰，一邊擰一邊罵：死老婆子你也有今天，看看現在是誰管你，這時候還作，不作活長一點，作的很死的快.......。白天有繼子兒媳婦兒做飯、喂飯 ，她跟四弟妹和村里來的女人們說閑話、嗑瓜子兒，兒媳婦接孩子的時候她才看一眼老太太，十天很快過去了。

孫二前些年犯事兒在里面還沒出來，孫二媳婦一樣要伺候婆婆，可是孫二媳婦要打工還要供兩個女兒上學，經濟不寬裕，大嫂子到第十天就會買些菜、肉、蛋等吃的東西留下，二嫂給女兒們和公爹做好飯，吃剩下的才給婆婆吃，經常到第四第五天就斷肉了，蘿卜白菜清湯寡水熬到第十天，老三是當兵復原在派出所作輔警有些年頭了，三嫂按部就班管老太太吃飯，喂水（其他幾個媳婦不太喂水，煩上廁所）喂藥、換衣服、換床單等等事宜，操持完自家老公孩子還要管婆婆身體吃不消，老三就在晚上睡在媽屋里讓媳婦好好睡覺。老太太見著兒子激動了又開始挪啊挪，老三不知道老母親的心思，時間長了也煩，有時候難免叫父親來，老爺子一頓罵老太太安靜了。四兒媳婦跟大嫂關系好，大嫂咋做她咋做，到第九天哥哥們心疼妹妹，開車把老太太送到女兒家。女兒有三個孩子忙不過來，也是到第九天送回來，不過晚上不走，檢查這邊的被褥、房間衛生、老媽的換洗衣服等等，第二天大嫂子來了才走。去年底村里頒了五好家庭的榮譽給孫家。大嫂子還得了好媳婦榮譽，發了個大獎狀還有一壺油一袋米一袋面。光榮又實惠。

孩子們不管怎么樣都不會不管父母，自己再怎么辛苦怎么難，也會想辦法解決基礎醫療。小秦老師希望有醫生定期看看自己母親恢復的怎么樣？希望有專業的慢病康復、也希望年邁的母親有社交不寂寞；張家自有相熟的大夫看顧，但是張阿姨喜歡聽戲、看演出、看畫展等等，愛好很廣。患病之后再也沒看過。孫家的情況復雜，姊妹幾個有不同的意見，孫老太太雖然有時候受媳婦兒們的埋汰，但是躺了一年多，身上很干凈病情也沒有加重。就是缺少專業康復和合適的醫療。孫家缺少文化人這些信息不好找，醫患溝通很不到位。基層醫療沒有這項服務，社區養老服務中心沒有這項業務。

社區養老服務的現狀與經營模式

社區養老服務是通過政府扶持、社會參與、市場運作，逐步建立的以家庭養老為核心，社區服務為依托，專業化服務為依靠，向居家老人提供生活照料、醫療保健等為主要內容的小范圍社區服務。

社區養老是以家庭養老為主，社區機構養老為輔，在為居家老人照料服務方面，以上門服務為主，托老所服務為輔的整合社會各方力量的養老模式。老人住在家庭里，在繼續得到家人照顧的同時，由社區承擔養老工作或托老服務，向居家老人提供生活照料、醫療保健、精神慰藉、文化娛樂等為主要內容的服務。如社區辦老年飯桌、送餐上門、家庭病床、料理家務和急救鈴等。這些業務三個阿姨都不需要。

社區養老服務系統的組成由智能平臺軟件和老人用通信終端設備組成，智能平臺軟件實現信息交換和記錄功能，通信終端實現呼叫功能。設計的很理想，實施起來怎么樣呢？老人們弱健康的用不著，用得著的學不會。

現階段我國社區養老服務模式根據建設資金來源以及運營管理模式的不同，目前我國的社區養老服務模式主要分為三種類型：一是公辦民助。主要由政府投資建設，設置社會公益性崗位，并聘請相關人員提供服務的社區養老服務設施，目前各地興建的社區老年人日間照料中心大都屬于這種模式；二是公辦民營。即政府出資補貼，主要由民間資本建設并管理運營的社區養老服務設施；三是民辦民營。即根據市場的需要和老年人的支付能力，各地普遍出現的小型的，或者是家庭式養老服務機構，也是一種開辦在社區，主要為社區內或鄰近社區的老年人提供照料護理服務的一種社區養老服務模式。目前流行的三大社區養老服務模式：一是打造以智能可穿戴設備為基礎的智慧養老O2O服務平臺。通過可穿戴智能設備的C端連接老年人，可為居家老年人提供定位跟蹤、緊急呼叫、日常生活照料服務等。另一端連接政府組織社區服務人員、老年人親屬、社會公共組織以及居家養老服務供應商，而智慧養老O2O服務平臺整合了線下的醫療健康機構、文化娛樂機構、生活服務機構等，為社區居家老年人提供全方位的生活周邊配套服務；二是打造以老年消費品為基礎的電商O2O線上線下服務模式。此類養老O2O服務模式更多從老年人生活消費為出發點，是通過老年人對于日常用品的消費粘性，線上銷售，線下到店自提的電商O2O模式；另一方面，通過前期已布局的社區門店建立起以會員制社區老年人社交服務中心，為社區周邊居家老年人提供休閑娛樂、療養健身等線下互動平臺；三，隨著房地產最后15年的黃金時期即將逝去，以萬科、保利地產、碧桂園、花樣年為代表的房地產商、房產物業公司，都已圍繞社區O2O開始布局，而養老O2O是其中一個重要轉型部分。房地產商不僅要建設適合老年人居住的個性化房地產項目，還必須建設具備醫療保健服務設施、養老保險等相關配套產品。社區周邊的老年人設施的配置、內部養老專業設備的配置都有很高的要求。以地產為基礎的養老文化產業，圍繞老年人的各種服務業展開，房產商、物業公司長期收益主要來源于運營的地產養老O2O服務項目。可惜運營了七八年收效不佳。

很多人以為：不同代際人員的生存狀況客觀上提供了社區養老服務發展的機遇。經過30多年的改革開放和經濟發展，大部分老年人口不論城鄉之別其自身的經濟狀況都有了明顯的改善，具有消費養老服務的潛在支付能力，形成了基數巨大的對于養老服務的有效需求。但是家里的孩子們卻面臨著巨大的生存與生活壓力，對于老年人的養老服務除了在資金上給予適當照顧之外，多數人是心有余力不足，無暇親自參與對老年的日常養老服務。這種認知是典型的閉門造車，沒有弄明白中國的養老：忽略了傳統孝道，把孩子們摘出來有違倫；隨著經濟發展人的素質也一樣發展了，何況大國傳統的孝道是任何時候都在的。養老服務大部分應該根據家庭需求由家庭來購買而不是政府強加的方式。就像家長不了解孩子的想法，買的東西孩子不喜歡。政府有時候也是沒弄明白真正的需求，想發展養老產業首先要把對脈，市場也是隨時變化的。

相對于機構養老而言，傳統的文化觀念與機構養老服務的參差不齊客觀上有利于社區養老服務發展。不同的機構和服務模式在一定程度上正在填補和完善養老產業的種類。在相當部分的中國人眼中，福利院等機構養老意味著家庭關系的分割，老年人心理上不愿意接受，子女也在家庭關系和人際交往上背負較大的心理負擔。機構養老服務大多注重了營利性，其服務質量難免參差不齊。這樣一來，很多老年人不愿意、子女不放心老年人在機構養老的情況比較普遍。而社區則與此不同，社區是老年人日常生活的主要空間，熟悉感強，認同度高，以社區服務的形式為居家的老人提供養老服務，具有兼顧家庭生活、社區生活和養老服務的融合優勢，可接受性明顯高于機構養老。

老舊社區的居住環境和社區養老服務需要進一步完善；一是老舊社區基本以五到七層左右磚混結構住宅樓為主，55.5%的調查對象居住在三層及以上，因無電梯，普遍存在上下樓不便問題。住房面積在60㎡以內戶型比例達47.5%，并且普遍未進行無障礙改造。二是缺乏老年室內活動場所。許多老舊社區的老年人常年在戶外的露天環境中下棋、聊天，冬冷夏熱霧霾，既不方便，也不利于健康。三是社區醫療服務站服務內容單一，多數醫療服務站借助于原有的居民樓或社區辦公用房，面積較小，居民普遍不了解醫生的水平，服務站主要以提供規定的藥品為主，開展體檢、康復等服務的不足6%，普遍沒有預防服務和健康教育。更加沒有居民的信任。也就談不上日間托管和上門醫療服務。偏偏這兩項需求更突出。

還有老年服務形式化嚴重。當前許多社區都存在老年設施與服務短缺的問題。雖然也建立了一些老年人設施，在社區空出一個地方作為老年人的活動中心，而且掛了一塊類似老年人社區娛樂中心的牌子，但由于設施過于簡單，服務內容過于單一，致使許多的社區老年人服務中心沒能起到應有的作用，只流于形式。還拿著國家的補貼。服務中心從業人員素質偏低，缺乏專業培訓。近年來創辦起來的養老機構對從業人員的要求缺乏專業標準，普遍雇用的是一些文化素質偏低的合同工或臨時工，或是出于照顧，吸納一些下崗女工，在觀念上認為這類工作本身就無多少學問或技能，更談不上專業培訓了。其實老年人首先是生活照料、其次是經濟支持，再其次是需要精神上有寄托。

隨著老年人年齡的增長，特別是高齡老年人口的不斷增多，患病率上升，器官功能退化，生活自理能力下降，老年人口對醫療保健、專業康復、家庭護理和生活照料的需求大大增加。然而現在的很多社區在這方面的設施很簡陋，只有簡單的醫務室，沒有老年醫學方面的專家坐診，也沒有專業的老年人健身房和專業康復師，更沒有相關的科室設置，不具備醫療急救和提供專業護理的能力，更加沒有健康管理服務。對多數老年人而言，除了要有較好的醫療、保健、健康管理服務，文化與精神生活的追求不輸年輕人，并且呈現個性化的趨勢。除了傳統的老年大學、人文藝術、花鳥蟲魚、學習交流等。更需要傳統的娛樂項目；例如戲劇演出、話劇、書場、相聲、音樂等；特別是空巢老人和行動不便的老人，寂寞和無助的心理不利于老年健康。由于社區居家養老機構缺乏成熟的運營經驗，盈利模式也相對模糊，大部分社區居家養老機構處于虧損或持平狀態，在籌建的養老機構更是無從下手，舉步維艱。

如何開展真正的老人需求的服務？

第一實地調查老年人養老需求，進行評估，加快建設社區綜合服務信息平臺，培養專業服務人員，對接需求信息，依托社區服務中心（站）、社區日間照料中心、衛生服務中心等資源，為老年人提供醫療、健康、娛樂、文化、體育、法律援助等服務。開發合適的盈利模式。一是按服務項目收費；醫療可以刷醫保，娛樂、游戲、演出可以收費，書畫等文娛交流可以是會員制。

二是按健康管理方式收費：生活方式管理、疾病管理和災難性傷病管理按季度或者按年度收費，形成管理閉環。例如：生活方式管理收費：單項或兩項危險因素年齡≤60歲、肥胖（BMI≧28）、血脂高的可以低收費。年齡≧50歲、肥胖（BMI≧28）或者血脂高（TC、TG、Hdl、Ldl偏高）、高血壓Ⅱ級以上、糖尿病高危患者、1個支架在10年以下者是疾病管理中收費；年齡≧60歲、肥胖（BMI≧28）或者血脂高（TC、TG、Hdl、Ldl偏高）、有家族史、高血壓Ⅰ級以上、糖尿病高危、支架10年以上或者2個以上的支架患者、有慢性腎病或者肺栓塞、腎動脈堵塞、復合冠心病或者腦卒中患者是高收費。當然前提是專業技術要過硬。

社區臨終關懷也是很值得推廣的服務，中國素有做白事的傳統。骨灰放在家里或者社區專門的場所，方便鄰里間吊唁和安慰。對老人和家屬都是溫馨的、得償所愿的服務。

養老服務是民生領域的一項重要工作，積極應對人口老齡化，加快養老服務體系建設。在基本民生保障、基層社會治理、基本社會服務方面，特別是醫療保健是養老的重要一項。

針對養老服務體系建設，國家出了太多錢，開了太多會，走了太多彎路，卻是收效甚微。截至目前智慧養老只不過是在企業的PPT里，在商家的APP里，健康軟件也好，智慧穿戴也罷，都在少數人身上沒有走進大眾家庭。截止到2021年，家庭必備的醫療器械是體溫計、血壓計、血糖儀操作也不復雜，卻沒有走進糖尿病患者家中。大眾的認知是血糖的測量比較復雜，治療更復雜，去醫院比較放心。2021版的中國老年糖尿病診療指南（2021年版）指出：糖尿病簡約治療理念和去強化治療策略。加強老年糖尿病患者全方位、全周期的規范化綜合管理。糖尿病更需要專業人士。各級主管部門看中的老年經濟，社區養老服務的核心內容還是要賺老年人的錢。10年的運營結果是錢沒賺著，服務中心成了麻將館，成了某些人領國家補貼的渠道。

在居家養老服務的基礎上，政府提倡的社區養老六助（公辦民助）日間照料和托養功能（公辦民營）以及試點居家社區養老示范區（縣、市），只不過是政府出錢個人承包的社區麻將館。有老年舞蹈隊、書畫室、艾灸、推拿等部門。但是來消費這些項目的人有毛病卻并不是最需要社區照護的人，跳廣場舞的更不需要政府管，至于培養養老服務方面的健康照護師，也是上課培訓、點人數拿完補貼就沒下文兒了。

媒體經常提到中青年階層面臨著巨大的生存與生活壓力，對于老年人的養老服務除了在資金上給予適當照顧之外，多數人是心有余力不足，無暇親自參與對老人的日常照顧。政府關心老年人的幸福感是真心實意的，要把這個事兒交到專業人士手里也沒錯。為民辦實事兒要辦在哪兒才是真正為民辦實事兒？老齡化是現實，人老了要花錢也是現實，但是怎么花錢誰來花？各個家庭自己有數。

影響需求的因素最主要的是能讓人感知到的真誠的專業的有益的服務：如關于個人疾病的危險程度、治療方法比較、推薦療法的療效和成本，個人判斷疾病嚴重性的能力，獨立處理疾病問題的能力，個人傾向西醫還是中醫，醫保和商家有沒有補貼也在考慮的范圍內（國外商家就有），個人疾病在當地的患病率和治愈率等等都是決定是否消費的因素。

養老的重要支撐是大數據和保險，護理保險是提的最多的一項。日本在2006年就立法規定所有人必須按規定按項目參加體檢，倘若經過體檢評估存在疾病或者患病風險，由民政機構指定醫療或者衛生保健機構嚴格干預6個月，生理指標和行為改變的結果必須由醫生、公共衛生護士、注冊營養師共同認可。否則限制參與社會活動，費用由保險公司承擔。說實話我們還沒有找到養老產業的運營之道。